Der Endo-Experte

Endodontie

Krishna Patel

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In der diesmonatigen Ausgabe des Endo-Experten bespricht Kreena Patel einen Fall mit Deep Margin Elevation (DME).

Subgingivale Ränder stellen eine häufige klinische Herausforderung dar. Diese Situation begegnet uns regelmäßig bei der Restaurierung endodontisch behandelter Zähne.

Das Konzept der tiefen Randerhöhung wurde erstmals 1998 von Dietschi und Spreafico vorgestellt. Es erlangte erhebliche Popularität nach der Veröffentlichung „Deep Margin Elevation: ein Paradigmenwechsel“ von Pascal Magne und Roberto Spreafico im Jahr 2012.

Eine direkte Restauration wird verwendet, um den Kavitätenrand an eine äquigingivale oder supragingivale Stelle anzuheben.

Tiefe subgingivale Ränder sind bei indirekten Restaurationen besonders schwierig zu bewältigen. Zu den Herausforderungen gehören:

Indirekte Verbundrestaurationen werden oft gewählt, weil sie ästhetisch und konservativ sind und mehr Zahngewebe erhalten.

Sie erfordern jedoch eine hervorragende Feuchtigkeitskontrolle während des adhäsiven Zementierungsverfahrens. Überschüssiger Harzzement muss vor der Aushärtung ebenfalls entfernt werden, was Zeit kostet und bei subgingivaler Anwendung die Gefahr von Blutungen birgt.

Dies kann die Dichtigkeit gefährden und langfristig zu Undichtigkeiten der Restauration führen. Eine Verschiebung des Randes weiter nach koronal kann dazu beitragen, viele dieser Probleme zu beseitigen.

DME ermöglicht die Platzierung eines Kofferdams während des Zementierungsverfahrens, was vorhersehbarere Langzeitergebnisse liefern kann (Abbildung 1).

DME ist weniger wichtig, wenn herkömmliche Zemente (Zinkphosphat oder GIC) für nicht gebundene indirekte Restaurationen verwendet werden. Diese sind weniger technikempfindlich, erfordern keine strenge Isolierung und können nach dem Aushärten des Zements entfernt werden. Allerdings stellt die genaue subgingivale Abdrucknahme immer noch eine Herausforderung dar (Abbildung 2).

Es ist einfacher, eine direkte Restauration subgingival zu platzieren. Für einen kürzeren Zeitraum ist eine Feuchtigkeitskontrolle erforderlich, und ein Matrixsystem hilft dabei, dies zu erreichen. DME sollte nur verwendet werden, wenn eine gute Abdichtung erreicht werden kann.

Die größte Herausforderung bei DME besteht darin, das Matrizenband an die Basis der Restauration anzupassen (Abbildung 3). Zu diesem Zweck wurden spezielle Matrixsysteme entwickelt. Regelmäßige Matrizenbänder können auch einseitig angepasst werden, um einen tieferen Sitz des Bandes zu ermöglichen. Keile, Teflonband und lichthärtende Kofferdammaterialien (z. B. Opaldam) sind ebenfalls nützlich, um eine gute Abdichtung zu erreichen.

Es ist wichtig zu beurteilen, ob ein Zahn wiederhergestellt werden kann, bevor eine endodontische Behandlung durchgeführt wird.

Dazu gehört die Entfernung vorhandener Restaurationen und Karies sowie die Prüfung, ob eine gut dichte Restauration eingesetzt werden kann. Als Teil dieses Prozesses kann der Arzt eine DME durchführen und die endgültige präendodontische Kompositrestauration einsetzen. Nach der Wurzelkanalbehandlung kann der indirekte Restaurationsrand auf dem Komposit platziert werden.

Es ist nicht immer möglich, beim ersten Aufbau einen Kontaktpunkt festzulegen (Abbildung 4). Die Festlegung eines guten Kontaktpunkts ist zu diesem Zeitpunkt nur von begrenzter Bedeutung, da dieser erst dann erreicht wird, wenn die endgültige indirekte Restauration eingesetzt wird.

Das wichtigste Detail ist die Entfernung jeglicher Materialrückstände, um parodontalen Problemen vorzubeugen. Sie können dies mit einem Skalpell oder einem feinen Bohrer durchführen.

Wenn eine direkte Wiederherstellung geplant ist, muss der Kontaktpunkt nach der Durchführung einer DME mithilfe eines Teilmatrizensystems wiederhergestellt werden.

Die Technik wurde mit Kompositharz etabliert. Eine adhäsive indirekte Restauration kann mit einem Kunstharzzement direkt darauf befestigt werden.

Das DME-Konzept kann auch bei Amalgam- und GIC-Direktrestaurationen angewendet werden.

Vor dem Einsetzen einer indirekten Restauration sollte eine Bissflügel-Röntgenaufnahme angefertigt werden, um die Anpassung der Restauration auf Überhänge und Mängel zu überprüfen.

Alternativen zu DME sind die chirurgische Kronenverlängerung oder die kieferorthopädische Extrusion.

Beide Verfahren sind teuer und erfordern eine komplexe multidisziplinäre Betreuung. Auch für den Patienten entsteht eine Zeitverzögerung.

Eine Kronenverlängerung hat eine chirurgische Morbidität und führt zum Verlust der Befestigung. Aufgrund anatomischer Komplikationen (Randlage, Nähe zu benachbarten Zähnen oder Implantaten, Furkation, Wurzelkonkavitäten) ist dies nicht immer möglich. Auch die Krankengeschichte eines Patienten kann diese Option einschränken.

DME hat einige Nachteile und es ist wichtig, diese vor Beginn der Behandlung mit dem Patienten zu besprechen.

Idealerweise sollte die indirekte Restauration auf gesundem Zahngewebe ruhen. Dies ist jedoch manchmal aufgrund der Tiefe des Randes und des verwendeten Materials nicht möglich.

Am tiefsten Rand scheitert die Restauration am ehesten. Je besser hier die Abdichtung ist, desto besser ist die Prognose. Eine direkte Wiederherstellung kann in schwierigen Situationen vorhersehbarer eingesetzt werden als eine indirekte.

Indirekte Restaurationen im Seitenzahnbereich mit DME haben in einer Studie mit einer Nachbeobachtungszeit von bis zu 12 Jahren ein gutes Überleben gezeigt (Bresser et al. 2019).

Aktuelle Erkenntnisse zeigen, dass DME bei guter Durchführung vom Zahnhalteapparat gut vertragen zu werden scheint. Es hat sich gezeigt, dass es zu sehr wenigen bis keinen Anzeichen einer klinischen Entzündung führt (Safati und Tirlet 2018).

Ich führe regelmäßig DME in Zusammenarbeit mit meinen überweisenden Zahnärzten durch und habe die gleichen Ergebnisse erzielt.

Es ist wichtig, den Patienten zu raten, regelmäßig Interdentalbürsten zu verwenden, um die Restauration sauber und das umgebende Parodontium gesund zu halten.

Bei Zähnen, die einer endodontischen Behandlung bedürfen, haben wir es oft mit Zähnen mit subgingivalen Rändern zu tun. DME bedeutet, dass wir Zähne retten können, die sonst als unrestaurierbar gelten würden (Abbildung 7).

Die effektive Wiederherstellung dieser tiefen Ränder ist in der Regel der anspruchsvollste Teil der Behandlung und nimmt die meiste klinische Zeit in Anspruch.

DME ist ein sehr nützliches klinisches Instrument und sollte bei Bedarf eingesetzt werden. Aktuelle Erkenntnisse zeigen, dass indirekte Restaurationen mit tiefer Randerhöhung eine gute Überlebensrate haben und zu sehr wenigen bis keinen Anzeichen einer klinischen Entzündung führen.

Viele der vorgestellten Fälle sind aufwendig restauriert. Daher ist die Langzeitprognose natürlich vorsichtiger. Es ist wichtig, vor der Behandlung die Vorteile und Risiken mit dem Patienten zu besprechen. Die Bedeutung regelmäßiger zahnärztlicher Kontrollen und der Mundhygiene mit Interdentalbürsten sollte verstärkt werden.

Magne P und Spreafico RC (2012) Tiefe Randerhöhung: ein Paradigmenwechsel, Am J Esthetic Dent2:86-96

Bresser RA, Gerdolle D, van den Heijkant IA, Sluiter-Pouwels LMA, Cune MS und Gresnigt MMM (2019) Bis zu 12 Jahre klinische Bewertung von 197 partiellen indirekten Restaurationen mit tiefer Randerhöhung im Seitenzahnbereich. J Dent.91:103227

Sarfati A und Tirlet G (2018) Tiefe Randerhöhung versus Kronenverlängerung: biologische Breite überarbeitet. Int J Esthet Dent13(3):334-56

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